Bireysel Görüşmeler için Başvuru Formu

Başvuru Bilgileri

Cinsiyetiniz:
Medeni Durumu?:

TOBB ETÜ öğrencilerinin yalnızca etu.edu.tr uzantılı e-posta adreslerini yazmaları gerekmektedir.

Nerede/kiminle yaşıyorsunuz?:
Başvuru şekli:
Bu şikayetleriniz ne zamandır devam ediyor?:
Bu şikâyetleriniz günlük yaşamınızı ne kadar etkiliyor?
Daha önce PUAM'a başvurdunuz mu?
Daha önce PUAM dışında psikolojik/psikiyatrik yardım aldınız mı?
Şuan düzenli olarak kullandığınız bir psikiyatrik ilaç var mı?
Randevu için hafta içi 9.00-18.00 arası uygun gün ve saatler (mümkün olan en fazla zamanı belirtmek randevu sürecinizi hızlandırır):
Yukarıdaki bilgiler dışında belirtmek istediğiniz, kendinize ait başka bilgiler var mı?: